İlk olarak Dr. Nissen tarafından tanımlanmış olan Nissen operasyonu, 50 senelik uzun dönem sonuçları bilinen güvenilir bir cerrahi yöntemdir. İşin güzel yanı, bu klasik ameliyatın artık karnı kesmeden, yani laparoskopik (kapalı) yöntemle yapılabilmesidir. İlk olarak 1991 yılında gerçekleştirilen laparoskopik anti-reflü cerrahisi, reflü hastalığının tedavisinde adeta bir çığır açmıştır.

Bununla ilgili çarpıcı iki örnek vermek gerekirse:

• ABD'de 20 yıl öncesinde yılda yaklaşık 3.000 reflü ameliyatı yapılmakta iken, bu rakam günümüzde yılda 50.000'lerin üzerine çıkmıştır ve açık ameliyatlar büyük ölçüde tarihteki yerini almıştır.

• Önemle belirtilmesi gereken ikinci husus, ABD'deki sağlık sigortası şirketlerinin bu gelişim karşısında edindikleri tutumdur. Amerikan sigorta şirketleri, laparoskopik girişim yaygınlaştıktan sonra; ilaç tedavisinden beklenen sonucun alınmadığı hastalarda ömür boyu sürecek ilaç maliyetini karşılamayı reddetmekte, ancak cerrahi ameliyatı karşılamaktadırlar. Bunun nedeni, en kesin, kalıcı ve uzun vadede en ekonomik çözümün cerrahi olmasıdır. Zira ABD'de reflü tedavisi için kullanılan ilaçların aylık maliyeti 100 ila 500 dolar arasında değişmektedir.

Günümüze dek yüz binleri aşkın olguda uygulanmış olan laparoskopik anti-reflü cerrahisi birkaç temel aşamayı içerir. Bunlar; varsa mide fıtığının onarımı ve bunu takiben kişinin kendi dokuları kullanılarak yemek borusu-mide bileşkesine bir "hokka mekanizması" (kapakçık) yapılmasıdır. Bu girişim; yüksek teknoloji kullanılarak, son derece sofistike bir teknikle, karın duvarından açılan beş veya altı adet milimetrik delikten gerçekleştirilir.

Ameliyat sonrasında dakikalar içinde reflü sıfırlanır. Çünkü yapılan işlem, mide asidinin yukarı doğru kaçmasına yol açan bozuk mekanik faktörlerin onarılmasıdır. Nasıl ki bir mürekkep hokkasını ters çevirdiğimizde mürekkep dökülmüyorsa, bu ameliyattan sonra da mideden yukarı doğru kaçak olması imkansız hâle gelmektedir. Önemli bir husus şudur: Bu oranda bir başarıyı, ancak hastayı nispeten erken dönemde ameliyat edebilirsek ve "tam hokka mekanizmasını" başarıyla kurabilirsek bekleyebilmekteyiz.

Ameliyatın Ciddi Bir Riski Var mı?

Kuşkusuz en yanlış cevap "Hiçbir riski yok" demektir. Tıpta her müdahalenin, hatta damardan kan almanın bile belli bir riski vardır. Her şeyden önce bu, genel anestezi altında yapılan bir ameliyattır. Dolayısıyla 70'li yaşlarında, ağır kalp hastası ya da akciğer problemi olan bir reflü hastasında her türlü cerrahi girişim riskli olacağından ameliyat önerilmeyebilir.

Ancak sağlıklı bir erişkin için bu ameliyatın riski; bir safra kesesi, apandisit ya da fıtık ameliyatından farklı değildir. Bu da İstanbul gibi büyük bir şehirde trafik kazası geçirme riskiyle eşdeğer sayılabilecek çok düşük bir ihtimaldir. Sonuç olarak kâr-zarar oranına baktığımızda; ameliyattan sağlanacak yüksek faydanın yanında göz ardı edilebilecek düzeyde bir risk söz konusudur.

Anti-Reflü Cerrahisinin Başarı Oranı

Çok gecikilmemiş olgularda ve en önemlisi; doğru tanı konularak ameliyat öncesi tüm testlerin profesyonelce yapıldığı merkezlerde bu ameliyat %95'lere varan oranda başarılıdır. Ortalama her 10 hastadan 9'unu ameliyat sonrasında tamamen yeni bir hayat beklemektedir. Burada başarıdan kastedilen; kişinin süresiz biçimde ilaç bağımlılığından kurtulması ve herhangi bir önlem ya da diyet uygulamasına gerek kalmaksızın hayatını rahatça sürdürebilmesidir.

Ameliyata Hazırlık

Ameliyat öncesi gece normal bir akşam yemeği yenilir ve hasta gece 12'ye kadar sulu gıdalar tüketebilir. Gece yarısından sonra ise tamamen aç ve susuz (oruç gibi) kalınmalıdır.

Sabah aç karnına saat 09:00 gibi hastanın yatışı yapılır. Olgunun o gün içinde birinci, ikinci ya da üçüncü ameliyat hastası oluşuna göre bu saat değişebilir (Kliniğimizde güvenlik ve özen prensibi gereği aynı gün içinde üçten fazla anti-reflü ameliyatı yapılmaz).

Öncesine ait hiçbir ciddi tıbbi problemi bulunmayan, bariz kalp ya da akciğer sıkıntısı olmayan 60 yaşın altındaki hastalarda, yatıştan sonra rutin kan tetkikleri yapılır ve hastayı anestezi uzmanı muayene eder. Bazı hastaların yemek borusu (özofagus) filmi, manometresi ve üst karın ultrasonları ameliyat sabahı yapılabilmektedir. Tetkiklerde bir problem saptanmaz ise hasta 1-2 saat sonra ameliyata alınır.

60 yaş üstü olan ya da sistemik bir hastalığı bulunduğu bilinen olgularda ise; tetkikler ameliyat öncesi günlerde tamamlanır ve gerektiğinde kardiyolog ya da göğüs hastalıkları uzmanlarınca hastalarımız değerlendirilir (konsültasyon).

Ameliyat Süreci

Laparoskopik anti-reflü cerrahisi genel anestezi altında uygulanır. Diğer laparoskopik karın ameliyatlarında (safra kesesi, apandisit vb.) olduğu gibi karın içi karbondioksit ($CO_2$) gazı ile şişirildikten sonra belli noktalardan kanüller (trokarlar) yerleştirilir. Genellikle 5 ya da 6 adet kanül yerleştirilir; bunların ikisi 5 mm'lik, diğerleri ise 10 mm'lik kesilerden sokulur.

Ameliyat öncesinde saptanan mide fıtığı varlığına, yemek borusunun hareketliliğine ve kısalık durumuna göre cerrahi plan uygulanır. Öncelikle mide fıtığı ortadan kaldırılır; ardından "tam" ya da "kısmi" hokka mekanizması oluşturulur. Mide fıtığının onarımı için; yukarıya (göğüs boşluğuna) doğru kaymış olan yemek borusu-mide bileşkesi karın içine doğru çekilir, diyaframdaki genişlemiş olan delik tek tek dikişlerle daraltılarak normal anatomi yeniden oluşturulur.

Fıtığın ve diyaframdaki deliğin çok büyük olduğu, basit dikişlerle onarımın imkansız ya da dokularda çok gerginliğe yol açacağı düşünülen olgularda, sentetik yamalar (greftler) kullanılarak fıtık tamiri yapılabilir. Bu amaçla V ya da O şeklinde kesilmiş polipropilen veya politetrafloroetilen (PTFE) yamalar kullanılır.

Tam hokka mekanizması oluşturulması "Nissen ameliyatı" olarak bilinir ve ameliyat öncesi tetkiklerde yemek borusu hareketliliğinin korunduğunu bildiğimiz olgularda tercihen bu yöntem uygulanır. "Yarım hokka" onarımı (Toupet ameliyatı) ise yemek borusu hareketliliğinin ciddi biçimde azalmış olduğu hastalarda tercih edilir.

Dolayısıyla herkes için "tek tip" bir anti-reflü ameliyatı yoktur. Cerrah, hastanın kişisel özelliklerine ve ameliyat öncesi test sonuçlarına göre en uygun yöntemi dinamik bir sentez süzgecinden geçirerek uygulamalıdır. Ameliyat yaklaşık 1 saat civarında sürer ve teknik zorluklar nedeniyle açığa (açık ameliyata) dönme ihtimali sadece %1 civarındadır.

Laparoskopik Anti-Reflü Ameliyatı Sonrası ve Komplikasyonlar

Ameliyat sonrası ağrı minimaldir. Tüm laparoskopik ameliyatlardan sonra görülebileceği gibi, karın içine verilen gaza bağlı olarak birkaç gün hafif omuz ağrısı yaşanabilir. Hasta ameliyat ile aynı gün ya da bir gün sonra taburcu olur ve ortalama bir hafta sonra normal iş ve sosyal yaşantısına dönebilir. Büyük bir kesi olmadığı için estetik sonuç mükemmeldir; sadece milimetrik delik izleri kalır ve zamanla onlar da belli belirsiz bir hâl alır.

En önemlisi, artık hastanın hiçbir mide ilacı kullanmasına gerek kalmayacaktır. Ağıza acı su gelmesi, göğüs kafesinin arkasındaki yanma hissi, sık ses kısıklıkları gibi tüm reflü belirtileri; hiçbir ilaç almadan, süresiz biçimde ve tamamen ortadan kalkar. Geniz problemlerinin tamamen iyileşmesi ise dokuların toparlanması adına biraz zaman alabilir. Yukarı doğru asit kaçağı ve yemek borusu tahrişi kalıcı olarak engellendiği için, çok uzun dönemde gelişebilecek yemek borusu kanseri (özofagus kanseri) riski de büyük oranda ortadan kaldırılmış olur.

Beslenme Süreci:

Hastalar ameliyat akşamı ve sonrasındaki ilk birkaç gün boyunca sadece sulu gıdalarla beslenirler; 3-4 gün sonra yumuşak gıdalara (püre formunda) geçilir. Katı gıdalara ise kademeli olarak (tedricen) başlanır.

Anti-reflü ameliyatı, adeta laçkalaşmış bir bölgeyi anatomik olarak yeniden yapılandırdığı için; hastaların yaklaşık %5-10'unda, özellikle katı gıdalara karşı ameliyat sonrası erken dönemde geçici bir "yutma güçlüğü" (disfaji) oluşabilir. Bu durum ortalama 1,5 ay içinde (en geç 2,5 ay içinde) ödemin inmesiyle birlikte kendiliğinden tamamen kaybolur.

Kalıcı yutma güçlüğü ise ancak ameliyat öncesi manometre tetkiklerinin detaylı yapılmadığı veya girişimi yapan cerrahın yetersiz deneyime sahip olduğu durumlarda ortaya çıkabilir (ancak bu durumun da cerrahi veya endoskopik çözümleri mevcuttur). Tüm hastalar; ameliyat sonrasında geçici yutma problemleri yaşayabilecekleri ve diyetin sulu gıdalardan yavaş yavaş katı gıdalara geçeceği konusunda önceden net bir şekilde bilgilendirilmelidir.

Başarının Anahtarı: Cerrahın Deneyimi

Tüm laparoskopik girişimlerde olduğu gibi, anti-reflü cerrahisinde de başarının en önemli belirleyicisi, cerrahın kendini bu spesifik konuya adamış olması ve tecrübesidir. Dolayısıyla hastalar, mutlaka doktorlarının bu konudaki deneyimini sorgulamalı ve tatminkar bir cevap almalıdır. Ameliyat ettiğimiz tüm hastalarda manometre ve yemek borusu filmlerini rutin olarak kullanmaya başladığımızdan bu yana, "kalıcı yutma güçlüğü" problemi kliniğimizde hemen hemen hiç yaşanmamaktadır.

Diğer Olası Yan Etkiler:

Ameliyat sonrası gözlenebilen bir diğer durum; hastaların yaklaşık %10'unun ameliyattan sonra biraz daha gazlı bir sindirim sistemine sahip olabileceğinin bilinmesidir. "Bloating" (şişkinlik) denilen bu durum da genellikle zaman içinde vücudun adaptasyonuyla makul bir düzeye iner.

Nadiren, bu ameliyat sonrasında yine ilaçlarla kolayca tedavi edilebilen ishal (diyare) atakları gözlenebilir. Hastaların %1-2'sinde ise diyafram kasının uyarılmasına bağlı olarak ameliyat sonrası erken dönemde "geçici hıçkırık" nöbetleri izlenebilmektedir.